Hernii Inghinale

A natomia regiunii inghinale – aspect intern.

Anatomia laparoscopică a regiunii inghinale este oarecum diferită de anatomia clasică. Imaginea intraperitoneală a regiunii inghinale este definită de prezența a cinci pliuri peritoneale care vor delimita trei regiuni(fosete) de fiecare parte.

Pliurile peritoneale sunt reprezentate de

  • ligamentul umbilical median-impar, este vestigiul embrionar al uracăi și are un traiect ascendent de la mijlocul suprafeței superiore a simfizei pubiene până la orificiul umbilical;
  • ligamentele umbilicale mediale -reprezintă vestigiile embrionare ale porțiunilor terminale ale arterelor umbilicale fibrozate având un traiect ascendent de la nivelul unghiurilor laterale ale simfizei pubiene către orificiul umbilical;
  • ligamentele umbilicale laterale -reprezentate de pachetele vascolare epigastrice inferioare, pornesc de la nivelul unui punct care unește treimea internă cu cele două treimi externe a ligamentului inghinal și se pierd superior 4-5 cm lateral de orificiul umbilical. Cele cinci pliuri peritoneale vor delimita împreună cu ligamentul inghinal, superior, trei fosete ombilicale de fiecare parte, iar inferior foseta femurală, triunghiul durerii și triunghiul vascular.

  • Foseta umbilicală mediană(internă)– este perechea fosetelor supravezicale. Vezica urinară formează baza acesteia, atunci când este golită printr-un cateter al cărui balonaș poate fi observat prin peretele vezical. Herniile prin această fosetă se numesc hernii oblice interne și sunt rare datorită prezenței mușchilor drepți abdominali.
  • Foseta umbilicală medială(mijlocie) este sediul herniilor inghinale directe . Grăsimea properitoneală poate ascunde defectele herniare directe mari. În aceste cazuri, unghiul dintre ligamentele umbilicale interne și externe se micșorează, aceste două pliuri devenind aproape paralele. După ce se incizează peritoneul, disecția atraumatică între aceste pliuri expune regiunea permițând identificarea celor mai multe defecte herniare directe.
  • Foseta umbilicală laterală, sediul herniilor oblice externe, se găsește lateral de pliul ombilical lateral. În această fosetă se află orificiul inghinal profund. Reperul vizibil îl constituie joncțiunea dintre vasele spermatice și canalul deferent. Herniile de la acest nivel apar datorită existenței unui orificiu preformat, de aceea sacul herniilor oblice externe se va intrica printre elementele funicului spermatic, iar în funcție de progresia acestuia herniile vor fi denumite astfel:
  • punct herniar – sacul herniar se găsește la nivelul orificiului inghinal profund;
  • hernie interstițială – sacul herniar se află între orificiul inghinal profund și cel superficial;
  • bubonocel – sacul herniar se află la nivelul orificiului inghinal superficial; -hernie inghinofuniculară – sacul herniar se află între orificiul inghinal superficial și scrot;
  • hernie inghinoscrotală – sacul herniar progresează până la nivelul scrotului.
  • Foseta femurală este situată în jos și ușor intern de foseta inghinală laterală, separată de aceasta prin marginea internă a tractului ileo-pubic, intern și ligamentul inghinal, extern. Reprezintă sediul herniilor femurale. La nivelul fosetei femurale se găsește orificiul intern al canalului femural , delimitat de: -superior-ligamentul inghinal; -inferior-ligamentul pectineal Cooper; -medial-ligamentul lacunar Gimbernat; -lateral-vena femurală.
  • Triunghiul vascular– este delimitat intern de canalul deferent, extern de vasele testiculare și inferior de vasele iliace externe. Conține artera și vena iliacă externă, vena circumflexă iliacă profundă, ramul genitală al nervului genito-femural și nervul femural (ascuns de fascie).
  • Triunghiul durerii– este delimitat de vasele testiculare, tractul ilio-pubic și marginea inferioară_a inciziei peritoneale. Conține nervul femuro-cutanat lateral și anterior, ramuri femurale ale nervului genito-femural și nervul femural (ascuns de fascie), uneori și un nerv ilio-inghinal aberant. Unii autori descriu extinderea acestui triunghi la o regiune trapezoidă, demarcată intern de canalul deferent, lateral de spina iliacă antero-superioară și întreaga arie situată dedesubtul tractului ilio-pubic. Acest trapez cuprinde, de fapt, cele două triunghiuri. Herniile apar ca evaginări ale peritoneului prin defectele musculofasciale. Explorarea laparoscopică a canalului inghinal evidențiază, inițial, suprafața peritoneală, structurile din spațiul preperitoneal și fascia transversalis. Fascia transversalis tapetează suprafața internă a peretelui muscular abdominal. Acest strat fascial și aponevroza transversului abdominal alcătuiesc peretele posterior al canalului inghinal. Herniile directe se formează prin slăbirea combinată a acestor țesuturi și exteriorizarea prin triunghiul Hesselbach, intern de vasele epigastrice inferioare. Spațiul preperitoneal se găsește între fascia transversalis și peritoneu. Acesta conține țesut conjunctiv lax, cordonul arterei ombilicale și vasele epigastrice inferioare. Intern de fascia transversalis se observă o condensare de țesut conjunctiv extraperitoneal, care înconjoară vasele epigastrice inferioare și se continuă cu țesutul adipos al fasciei ombilicovezicale care înglobează uraca și arterele ombilicale obliterate. Spațiul Retzius se găsește între fascia ombilico-vezicală împreună cu teaca posterioară a dreptului și ramurile pubiene, întinzându-se de la planșeul pelvin până la ombilic. Acest spațiu reprezintă camera de lucru în abordul laparoscopic extraperitoneal al herniei inghinale.În cadrul disecției acestei regiuni apar o serie de elemente a căror dispoziție apare într-o manieră diferită față de abordul anterior și vor fi prezentate în continuare.
  • Canalele deferente. După apariția la nivelul orificiului inghinal profund, canalele deferente se separă de celelalte structuri ale cordonului spermatic, având un traiect curb față de artera epigastrică inferioară și coboară în pelvis, unde se găsesc medial față de ligamentul umbilical medial. La acest nivel, intersectează ureterul și vor avea un traiect medial spre suprafața posterioară a vezicii urinare și a veziculelor seminale. Pentru laparoscopist, confluența canalului deferent și a vaselor spermatice formează un reper vizibil corespunzător orificiului inghinal profund, util în cazul punctelor herniare.
  • Tractul ilio-pubic este o bandă strălucitoare care, deseori, oferă un reper laparoscopic important. Este alcătuit din fibre aponevrotice ale transversului abdominal și ale fasciei transversalis, care se întind de la spina iliacă antero-superioară până la tuberculul pubian, paralel cu ligamentul inghinal situându-se anterior de teaca femurală. Regiunea situată dedesubtul tractului ilio-pubic trebuie evitată datorită numeroaselor vase și nervi care pot fi întâlniți aici. Variațiile modelului de inserție a tractului ilio-pubic pe ramul superior al pubisului determină o diferență a dimensiunii inelului femural putând predispune, atunci când este larg, la apariția herniilor femurale.
  • Ligamentul Cooper poate fi observat laparoscopic ca o structură fibroasă, care acoperă marginea pectineală a ramului pubian superior. Prin palpare este perceput ca o structură fermă. Acest ligament este alcătuit din originea tendinoasă a mușchiului pectineu, inserția aponevrotică a fibrelor derivate din ligamentul Gimbernat și ale ligamentului inghinal și inserția internă a tractului ilio-pubic și a mușchiului transvers abdominal.
  • Artera epigastrică inferioară are un traiect curb intern, anterior iar apoi ascendent, îmbrățișând marginea internă a orificiului inghinal profund. Străpunge fascia transversalis la nivelul liniei arcuate și dă naștere ramurilor arteriale retropubiene și suprapubiene, artera cremasteriană, mici ramuri pentru dreptul abdominal și ramuri fine peritoneale. Ramul retropubian (ramura obturatorie) trece lateral de inelul femural în traiectul său spre gaura obturatorie, unde se poate anastomoza cu ramura omonimă a arterei obturatorii rezultând o arcadă arterială denumită corona mortis. La 20–40% din cazuri ramul retropubian înlocuie_te artera obturatorie.
  • Artera cremasteriană (spermatică externă) însoțește cordonul spermatic prin inelul profund. Aceasta ia naștere, în general, din artera epigastrică inferioară, la nivelul inelului inghinal profund, apoi traversează spațiul preperitoneal pentru a se alătura cordonului spermatic în canalul inghinal. Este însoțită de ramul genital al nervului genitofemural. La femeie, artera corespunzătoare dă naștere unui ram situat în ligamentul rotund (artera lui Sampson), motiv pentru care ligamentul va fi dublu clipat înainte de a fi secționat.
  • Artera și vena circumflexă iliacă profundă trec lateral peste teaca femurală, găsindu-se între tractul ilio-pubian și arcul ilio-pectineal. Străpung apoi fascia transversalis pentru a se găsi în spațiul dintre transversul abdominal și oblicul intern. Un ram ascendent trece între acești mușchi, în apropierea spinei iliace antero-superioare și irigă porțiunea inferioară a peretelui abdominal antero-lateral. Dacă aceste vase sunt lezate se poate produce un hematom important.
  • Arterele genitale (artera testiculară la bărbat și ovariană la femeie) iau naștere de pe fața anterioară a aortei, sub originea arterelor renale. Vasele genitale trec oblic în jos în spațiul retroperitoneal intersectând nervul genito-femural, ureterul și porțiunea inferioară a arterei iliace externe. La bărbat, artera spermatică pătrunde în cordonul spermatic prin orificiul inghinal profund, alăturându-se celorlalte elemente ale funiculului spermatic. La femeie, artera ovariană intersectează vasele iliace externe, apoi intră în ligamentul lombo-ovarian și ajunge la ovar.
  • Venele genitale au un traiect similar, venele testiculare inconjurând artera, fiind ușor de abordat laparoscopic în cadrul curei chirurgicale a varicocelului. Deoarece cura laparoscopică a herniei inghinale se realizează dinspre profunzime spre suprafață, chiar și atunci când este realizată extraperitoneal, nervii superficiali ai porțiunii inferioare a aperetelui abdominal și ai coapsei sunt greu evidențiabili. Pentru a preveni producerea sindroamelor postoperatorii, chirurgul trebuie să evite lezarea nervilor femural, femurocutanat, genito-femural, obturator, ilioinghinal și iliohipogastric, în funcție doar de localizarea probabilă a acestora la nivelul triunghiului durerii.
  • Nervul femural este cea mai mare ramură a plexului lombar. Coboară printre fibrele psoasului ieșind la marginea laterală și inferioară a acestui mușchi, la circa 6 cm deasupra tractului ilio-pubic pentru a pătrunde profund față de fascia iliacă între psoas și mușchiul iliac. Trece în spatele ligamentului inghinal, unde se divide într-un ram anterior și unul posterior. Este cel mai lateral element al pachetului vasculonervos femural. Nervul poate fi lezat în timpul herniorafiei laparoscopice, dacă se aplică clipuri lateral de vasele iliace externe, în apropierea arcului ilio-pectineal, postoperator bolnavul prezentând durere pe fața anterioară a coapsei și hipotonia sau chiar paralizia completă a mușchiului cvadriceps femural cu imposibilitaea realizării ortostatismului și a flexiei coapsei pe abdomen.
  • Nervul femurocutanat lateral este expus mai frecvent în timpul herniorafiei inghinale laparoscopice. El ia naștere de pe marginea laterală a mușchiului psoas, are un traiect oblic spre spina iliacă antero-superioară și pătrunde în pelvis trecând posterior și lateral față de cec pe dreapta și prin spatele porțiunii inferioare a colonului descendent pe stânga. La 1 – 4 cm intern de spina iliacă antero-superioară, nervul trece posterior de ligamentul inghinal și ajunge pe fața laterală a coapsei. Prinderea sa în clipuri determină durere postoperatorie severă localizată pe porțiunea laterală a coapsei.
  • Nervul genito-femural apare în apropierea marginii interne a psoasului, intersectează posterior ureterul și la o distanță variabilă, deasupra ligamentului inghinal, se divide în ramurile genitală și femurală. Ramura genitală este situată pe segmentul distal al arterei iliace externe, până în apropierea originii arterei epigastrice inferioare, unde pătrunde în canalul inghinal prin orificiul inghinal profund. Emite filete nervoase pentru cremaster și pentru pielea scrotului. La femeie, însoțește ligamentul rotund și se termină în tegumentul care acoperă perineul anterior. Ramura femurală a nervului genito-femural coboară pe partea laterală a arterei iliace externe intersectând artera circumflexă iliacă profundă și trece posterior de ligamentul inghinal, unde pătrunde în teaca femurală. Acest ram se găsește superficial, în zona în care se aplică, de obicei, clipurile pentru prinderea marginii infero-mediale a plasei. Nevralgia genito-femurală se cacterizează prin arsuri și dureri în regiunea inghinală care iradiază spre zona genitală și regiunea supero-internă a coapsei.
  • Nervul ilioinghinal, mai mic decât cel iliohipogastric, se găsește într-un plan situate anterior spațiului preperitoneal. Este situat profund de aponevroza oblicului extern, pe suprafața anterioară a cordonului. În timpul herniorafiilor deschise, acest nerv trebuie identificat, mobilizat și protejat. În circa 25% din cazuri nervul ilio-inghinal sau fibrele sale intersectează fosa iliacă chiar dedesubtul fasciei iliace, situație în care poate fi lezat atunci când se clipează tractul ilio-pubic. Nervul mai poate fi lezat în timpul tehnicilor de clipare bimanuală (când se folosește o contrapresiune externă pe peretele abdominal, ce se opune presiunii interne de plasare a clipului laparoscopic). Se va evita plasarea profundă a clipului, lateral de inelul inghinal profund. Fibrele acestui nerv se distribuie regiunii superointerne a coapsei, pielii de pe rădăcina penisului și porțiunii superioare a scrotului la bărbat și la nivelul regiunii pubiene și a labiilor mari la femeie.Sindromul dureros ilioinghinal se caracterizează prin dureri apărute în aceste teritorii.
  • Nervul iliohipogastric perforează partea posterioară a mușchiului transvers abdominal, chiar deasupra crestei iliace, găsindu-se între acest mușchi și oblicul intern, acolo unde se divide în ramuri cutanate laterale și anterioare (inervează pielea regiunii suprapubiene), plasându-se într-un plan superficial spațiului preperitoneal. Nervul este rar lezat în timpul herniorafiei laparoscopice. Nervii ilioinghinal și iliohipogastric au o mare variabilitate privind dimensiunea și teritoriul de distribuție.
  • Nervul obturator trece în spatele vaselor iliace comune, are un traiect de-a lungul vaselor iliace interne, apoi trece în jos, peste mușchiul obturator intern, în fața vaselor obturatorii și traversează gaura obturatorie. El se găsește lateral, sub ligamentul pectineal.

Tratamentul chirurgical prin abord laparoscopic al herniilor inghinale și femurale

  • Obiectivele curei laparoscopice a herniilor inghinale sunt similare cu cele din tehnica clasică – disecția și rezecția sacului și protezarea peretelui posterior pentru a evita recidivele. Clasificarea herniilor peretelui abdominal inferior după Nyhus: – tipul I – hernie congenitală oblică externă prin persistența canalului peritoneovaginal, cu orificiul inghinal profund normal; – tipul II – hernie oblică externă (indirectă) cu perete posterior inghinal normal, dar cu orificiu inghinal profund lărgit anormal; – tipul III – cu defect al peretelui posterior; – tip III A – hernie inghinală directă, cauzată de slăbirea fasciei transversalis; – tip III B – hernie inghinală oblică externă dobândită, cu orificiu inghinal profund lărgit și defect al peretelui posterior; – tip III C – hernie femurală; – tipul IV – hernie recidivată.
  • Indicația majoră pentru procedurile laparoscopice rămâne hernia tip IV Nyhus (recidiva). Celelalte indicații le constituie herniile de tip II și III Nyhus, la care se va adapta tehnica cea mai potrivită.
  • Contraindicațiile absolute sunt herniile strangulate, herniile voluminoase, herniile inghinoscrotale ireductibile, și contraindicațiile a anesteziei generale; contraindicațiile relative sunt antecedente de prostatectomie pe cale abdominalã. Disecția extraperitonealã poate fi dificilă sau periculoasă dacă pacientul a fost operat anterior clasic pentru afecțiuni ale vezicii urinare sau ale prostatei.
  • Pregătirea preoperatorie: cu o searã înaintea operației se recomandă o clismã evacuatorie şi administrarea de sedative. Preoperator, se goleşte vezica urinară, fără menținerea cateterismul vezicii urinare. Rata infecțiilor este micã, de aceea antibioprofilaxia este controversatã. Aceasta reduce rata infecțiilor plăgii, dar cu impact asupra costurilor, riscul efectelor secundare și rezistenței bacteriene. Devine obligatorie în prezența factorilor de risc: vârsta înaintată, obezitatea, diabetul, malignități, terapie cu corticosteroizi sau alte imunosupresive. Se transformã în antibioterapie în cazul complicațiilor chirurgicale: contaminare, timp operator prelungit, drenajul plăgii, sondaj vezical.
  • Profilaxia tromboembolicã este recomandatã în toate cazurile, chiar și în absența factorilor de risc, știut fiind riscul emboligen al intervențiilor laparoscopice: retropneumoperitoneul și poziția Trendelenburg.
  • Anestezia folositã este de regulã generală cu intubație orotrahealã, dar se poate apela la anestezia rahidianã sau periduralã;
  • Cura herniei inghinale prin procedeul TAPP(transabdominal preperitoneal repair) Procedeul transabdominal preperitoneal include tehnicile prin care spațiul preperitoneal este abordat prin incizia peritoneului din cavitatea abdominală. După explorarea laparoscopică și stabilirea tipului de hernie, chirurgul are posibilitatea să aleagă tecnica adecvată tipului de hernie.
  • Plasarea trocarelor. Trocarul optic, de 10 mm, se montează subombilical, iar cele două trocare laterale de 5 mm se montează la marginea mușchiului drept abdominal, cu 2-3 cm superior de linia orizontală care traversează trocarul optic pentru trocarul de aceeași parte cu hernia și 2-3 cm inferior de aceeași linie orizzontala pentru trocarul controlateral herniei.
  • Incizia peritoneului începe la nivelul spinei iliace anterior-superioare, la 1-3 cm deasupra orificiului inghinal profund și continuă transversal până la ligamentul ombilical medial, după care urcă paralel cu ligamentul umbilical median, în așa fel încât în final, incizia va avea aspectul literei S.
  • Disecția completă a spațiului properitoneal, cu îndepărtarea grăsimii de pe elementele anatomice ligamentare (marginea inferioară a transversului, tractusul ilio-pubian, ligamentul Cooper) și a vaselor epigastrice este obligatorie. După ce se mobilizează peritoneul pe o arie adecvată, vor fi vizibile: tuberculul pubian, ligamentul Cooper și porțiunea internă a tractului ilio-pubic. Tuberculul pubian este, adesea, mascat de grăsimea preperitoneală și ligamentele ombilicale mediale. El poate fi tot timpul palpat cu vârful unui instrument bont. Ligamentul Cooper este la fel de ușor de palpat și poate fi văzut ca o structură fermă și strălucitoare, odată ce se îndepărtează grăsimea preperitoneală care se găsește deasupra lui. Leziunile accidentale asupra vaselor obturatorii aberante și a coronei mortis pot apărea în acest moment al disecției. Urmând ligamentul Cooper infero-lateral de la tuberculul pubian se vor observa vasele iliace externe.
  • Prepararea sacului herniar se face prin disecție boantă; lipomul preherniar se disecă separat și se rezecă, iar funiculul se eliberează pe o distanță de 4 cm. Rezecția sacului nu este obligatorie. Lamboul peritoneal include și sacul în herniile directe. Sacul herniar poate fi eversat și amputat. În herniile inghino-scrotale mari, sacul poate fi abandonat între elementele funiculului și părăsit în scrot. Un timp esențial în disecția regiunii inghinale îl constituie evidențierea deferentului și a vaselor spermatice după mobilizarea peritoneului de pe această suprafață. În herniile oblice externe disecția sacului este mai dificilă datorită prezenței funiculului spermatic, care trebuie eliberat pe o distanță de cel puțin 4 cm, pe întreaga circumferință, cu atenție la vasele iliace externe și la nervul genito-femural.
  • Montarea plasei. Odată redus, sacul herniar și spațiul preperitoneal disecat complet, printr-un trocar de 10 cm se introduce o proteză de polipropilenă, de 10/15 cm, rulată ca o foiță de țigară dinspre lateral spre medial. Plasa utilizată, de preferat din polipropilenă (rigidă), va acoperi toate zonele cu potențial herniar: medial 1 cm din mușchiul drept abdominal, infero-medial 1 cm sub pubis, superior la 2 cm de linia arcuată, lateral să atingă spina iliacă anterior-superioară. Pentru herniile bilaterale, plasa va avea 7/25 cm. La fixarea plasei se vor folosi clipuri speciale,metalice, de titan, sau clip-uri resorbabile, care nu se vor aplica în triunghiul descris anterior, sub tractul ilio-pubian, lateral de funiculul spermatic, pe unde trec nervii regiunii inferiore a abdomenului și rădăcinii coapsei. Proteza este derulată în cavitatea peritoneală și plasată pe defectul parietal închizând spațiul de formare a herniei inghinale directe, indirecte și femurale. Proteza de polipropilenă este transparentă, puțin mai dură și se mulează bine pe structurile anatomice. Chirurgul trebuie să selecteze punctele de fixare ale plasei superior, lateral și intern. Trebuie să ne amintim reperele trapezului descris mai sus pentru a evita plasarea clipurilor în zonele periculoase. Proteza se fixează, deci, pe ligamentul Cooper, pe tractul ilio-pubic, medial de vasele iliace, pe marginea laterală a mușchiului drept, pe marginea inferioară a transversului. Plasa este fixată cu clip-uri speciale sau prin fire de sutură.
  • Reperitonizarea zonei inghinale. După fixarea meșei, lamboul peritoneal este așezat peste proteză și se va sutura cu fir surjet, evitând contactul direct al plasei cu ansele. Drenajul cavității peritoneale nu este necesar. Se evacuează pneumoperitoneul, se scot trocarele și se închid plăgile cutanate.
  • Cura herniei inghinale prin procedeul TEP(totally extraperitoneal repair) Bolnavul, cateterizat urinar, este așezat pe masa de operație în poziție Trendelenburg.
  • Poziția trocarelor. Se practică o incizie subombilicală transversală de 1,5 cm, se incizează teaca anterioară a dreptului, se pătrunde pe sub fibrele musculare, între acestea și teaca posterioară. Se introduce un trocar cu balonaș, care facilitează disecția spațiului properitoneal până la simfiza pubiană.Se înlocuieşte trocarul cu balonaș cu altul de 10 mm cu sistem de etanşare şi se insuflă CO2 la o presiune de 10-12 mm Hg. Se introduce telescopul, se caută vasele epigastrice, pubisul şi sacul herniar. Sub controlul vederii se introduce primul trocar de lucru de 5 mm, pe linia mediană, la jumătatea distanței ombilico-pubiene. Prin acest trocar se introduce o pensă, cu care se lărgeşte camera de lucru pentru a permite introducerea celui de-al treilea trocar, de 10 mm, la 1-2 cm anterior şi 3-4 cm superior, de partea herniei.Cele două trocare adiționale de lucru pot fi plasate variabil: fie ambele pe linia mediană pubo-ombilicală la o distanță egală între ele, fie ambele trocare lateral de mușchiul drept abdominal, fie unul de 5 mm la câțiva cm mai jos de ombilic și altul de 10 mm lateral, lângă spina iliacă anterosuperioară la 3-4 cm superior și 1-2 cm medial de aceasta.
  • Disecția spațiului properitoneal trebuie să se extindă superior, subombilical, inferior în spațiul Retzius, lateral până la mușchiul psoas și medial până la linia mediană. Structurile care trebuiesc vizualizate sunt pubisul și ligamentul Cooper, vasele epigastrice inferioare, orificiul miopectineal și aponevroza mușchiului psoas, tractusul ileopubic. Posterior rămâne peritoneul și reflecțiile sale pe vase. Unii autori recomandă expunerea completă a spațiului miopectineal Fruchaud; impune o disecție extensivă dar care oferă un spațiu de lucru generos.
  • Prepararea sacului herniar. Disecția continuă prin tracțiune uşoară a elementelor cordonului pentru a identifica şi separa sacul peritoneal de cordonul spermatic, deferent şi vasele spermatice. O hernie directă este uşor de redus prin tracțiune simplă. Sacul în hernia femuralã este redus prin tracțiune blândă cu pensa atraumatică peritoneul fiind împins înapoi pe cât posibil în cavitatea abdominalã. Partea anterioară a muşchiului psoas, astfel este acum vizibilă, vasele iliace și deferentul. Sacul herniar este treptat disecat şi eliberat de inelul inghinal intern.
  • Plasarea plasei. Disecția completă a întregului spațiu miopectineal permite plasarea întinsă a plasei prevenind răsucirea. O meşã de polipropilen de 10 x15 cm, rulatã în formă de țigară, cu şliț, este introdusă fie prin trocarul optic, fie prin al treilea trocar. O plasã mai mare 12 x 17 cm poate fi folositã în herniile directe de peste 4 cm sau herniile indirecte mai mari de 5 cm. Meşa se derulează şi se aşează astfel încât marginile să depăşească cu minim 2 cm limitele defectului parietal în herniile mici și 4 cm în herniile directe .Marginea inferioară şi laterală a plasei este plasatã pe suprafața anterioară a muşchiului psoas şi marginea inferioară şi medială este plasată sub ligamentul Cooper. Marginea superioară urmează conturul peretelui abdominal în timpul exsuflării retropneumoperitoneului realizată cu grijă, sub control vizual permanent. Plasa poate fi fixatã la ligamentul Cooper cu o agrafă în spirală. Autorii care fixează proteza preferă fibrine glue, care nu se însoțește de dureri postoperatorii. Puțini chirurgi preferă proteza de poliester care în experiența lor are o mai bună complianță laparoscopică . Operația se încheie cu drenaj tip Redon în spațiul preperitoneal, în situația în care au fost sângerări intraoperatorii, coagulopatii. Unii autori folosesc de rutinã drenajul aspirativ deoarece după exuflare poate să apară o hemoragie capilarã. La sfârșitul procedurii se lasă în spațiul preperitoneal soluție de bupivacaină cu epinefrină și se infiltrează siturile de trocar.Se suturează aponevroza subombilical cu fir lent rezorbabil și tegumentul cu fir intradermic. Mendes da Costa propune respectarea a 10 reguli ce permit realizarea în condiții optime a acestei intervenții: 1. O poziție adecvatã a bolnavului pe masa de operație care să permită degajarea spațiului preperitoneal, sondaj vezical. 2. O bunã poziție a trocarelor: trocar pentru opticã de 10 mm subombilical, un trocar de 12 mm, deasupra spinei iliace anterosuperioare pe linia spino- ombilicalã pentru introducerea protezei și un trocar de 5 mm, la 4 cm sub ombilic pe linia medianã. 3. Disecția planului preperitoneal cu balonaș. 4. Depistarea vaselor epigastrice care rămân pe plafon. 5. Disecția spațiului Retzius. 6. Disecția spațiului Bogros și reperajul psoasului. 7. Disecția atraumatică a elementelor cordonului, precizarea tipului de hernie (directã, indirectã, ambele, bilateralã sau cruralã), reducerea lor. 8. Plasarea unei proteze de polipropilenă de 15 x 13 cm în cazul herniilor unilaterale și de 27 x 13 cm pentru herniile bilaterale cu fixarea eventualã a plasei la pubis și fața posterioarã a dreptului. 9. Exuflația progresivă a gazului sub controlul vederii urmărind ca plasa să ramână aplicată pe psoas. 10. Aplicarea unui pansament compresiv, care evită apariția unui serom și suprimarea sondei urinare pentru a permite umplerea vezicală care menține proteza bine așezată.

Incidente și accidente intraoperatorii în TAPP și TEP

  • Complicații imediate. Perforarea peritoneului obligã la trecerea la procedeul transperitoneal sau închiderea lui cu endoloop, sutură laparoscopică, stapler .La cardiaci, pneumoperitoneul creşte riscul de aritmii, infarct, decompensări cardiace. În tehnica extraperitoneală, creşte riscul hipercapniei în timpul insuflării CO2 şi deschiderii peritoneului în cursul disecției, cu apariția unui mecanism de supapă, cu acumulare de gaz intraperitoneal, ridicarea peritoneului şi micşorarea camerei de lucru. La bolnavii cu hernii inghino-scrotale mari, cu hernii prin alunecare, existã riscul de leziuni intestinale. Este posibilă lezarea vaselor spermatice (2,7%) şi a canalului deferent, cu apariția de hematoame scrotale, ischemii testicolare. Aceste leziuni urologice se întâlnesc într-o proporție sub 1%, iar pe termen lung nu sunt raportate tulburări de fertilitate, chiar în cazul montării bilaterale a protezelor de polipropilenă. Vasele epigastrice se pot clipa deliberat (3%) pentru a elibera câmpul operator. Disecția sub muşchiul drept poate provoca hematoame. Leziuni ale vezicii urinare sunt foarte rare (0,06 – 3%) și apar în cazurile cu intervenții anterioare pe vezica urinară, prostată sau hernii recidivate după TEP; ele trebuie recunoscute intraoperator și se pot sutura laparoscopic.
  • Complicații tardive. Cea mai frecventă complicație tardivă este recidiva. Rezultatele chirurgiei laparoscopice a herniilor sunt bune, rata recidivelor fiind sub 3%, mai mică decât în tehnica clasicã. Recidivele apar cel mai frecvent în primul an postoperator. Cauzele recidivelor sunt: erori de tehnicã (chirurg în curbă de învățare), disecție incompletă, o altă hernie concomitentă nedescoperită, proteză prea mică, deplasarea protezei. Recidivele după TEP /TAPP se tratează fie laparoscopic prin TAPP, fie prin tehnica Lichtenstein; plasa veche se lasã pe loc. Este, de asemenea, posibil să apară o neuropatie secundară aplicării incorecte a agrafelor cu care se fixează proteza. Persistența durerii timp de 4-6 săptămâni impune extragerea laparoscopicã a agrafelor, iar o durată a acuzelor peste 6 luni impune neurectomia clasică. Complicațiile minore de tipul hidrocelului sau orhitei ischemice sunt rar întâlnite. Rezultatele sunt bune, iar, prognosticul este favorabil. Sechelele sunt mult mai rare decât în tehnica clasică. În literatură au fost publicate eroziuni tardive ale vezicii urinare de către protezã.

Endoscopie digestivăEndoscopie digestivă

Endoscopie digestiva

EcografieEcografie

Ecografie

Chirurgie laparoscopicaChirurgie laparoscopica

Chirurgie laparoscopica

Chirurgie generalaChirurgie generala

Chirurgie generala